4DKL
VierDimensionale KlachtenLijst
(Dr. B. Terluin)
Toelichting
De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt.
Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee.
Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het vakje onder het cijfer dat staat voor het meest passende antwoord aan te klikken.
Voorbeeld:
Antwoordmogelijkheden:
0 = nee
1 = soms
2 = regelmatig
3 = vaak
4 = heel vaak of voortdurend
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
Vraag: Hebt u de afgelopen week last van jeuk? |
|
Als u de afgelopen week regelmatig last van jeuk hebt, klikt u op rondje onder het cijfer 2.
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
Vraag: Hebt u de afgelopen week last van jeuk? |
|
Als u de afgelopen week geen last van jeuk hebt, klikt u op rondje onder het cijfer 0:
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
Vraag: Hebt u de afgelopen week last van jeuk? |
|
Wilt u op de volgende bladzijde beginnen met het beantwoorden van de vragen? Omcirkel niet meer dan één cijfer achter elke klacht. Sla a.u.b. geen klachten over. Denk niet te lang na over de antwoorden. Meestal is het eerste dat bij u opkomt het beste antwoord.
Wilt u nog even controleren of u geen vragen hebt overgeslagen?