4DKL

VierDimensionale KlachtenLijst

(Dr. B. Terluin)

Toelichting

De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt.

Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee.

Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het vakje onder het cijfer dat staat voor het meest passende antwoord aan te klikken.

Voorbeeld:

Antwoordmogelijkheden:

0 = nee
1 = soms
2 = regelmatig
3 = vaak
4 = heel vaak of voortdurend

	0	1	2	3	4
Vraag: Hebt u de afgelopen week last van jeuk?

Als u de afgelopen week regelmatig last van jeuk hebt, klikt u op rondje onder het cijfer 2.

	0	1	2	3	4
Vraag: Hebt u de afgelopen week last van jeuk?

Als u de afgelopen week geen last van jeuk hebt, klikt u op rondje onder het cijfer 0:

	0	1	2	3	4
Vraag: Hebt u de afgelopen week last van jeuk?

Wilt u op de volgende bladzijde beginnen met het beantwoorden van de vragen? Omcirkel niet meer dan één cijfer achter elke klacht. Sla a.u.b. geen klachten over. Denk niet te lang na over de antwoorden. Meestal is het eerste dat bij u opkomt het beste antwoord.

Naam
Geboortedatum
OE-code
Bedrijfsarts

Hebt u de afgelopen week last van:	0	1	2	3	4

duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?						1
pijnlijke spieren?						2
flauw vallen?						3
pijn in de nek?						4
pijn in de rug?						5
overmatige transpiratie?						6
hartkloppingen?						7
hoofdpijn?						8
een opgeblazen gevoel in de buik?						9
wazig zien of vlekken voor de ogen zien?						10
benauwdheid?						11
misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is?						12
pijn in de buik of maagstreek?						13
tintelingen in de vingers?						14
een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?						15
pijn in de borst?						16
neerslachtigheid?						17
zomaar plotseling schrikken?						18
piekeren?						19
onrustig slapen?						20
onbestemde angst-gevoelens?						21
lusteloosheid?-						22
beven in gezelschap van andere mensen?						23
angstof paniek-aanvallen?						24

Voelt u zich de afgelopen week:	0	1	2	3	4

gespannen?						25
snel geïrriteerd?						26
angstig?						27

Hebt u de afgelopen week het gevoel:	0	1	2	3	4

dat alles zinloos is?						28
dat u tot niets meer kunt komen?						29
dat het leven niet meer de moeite waard is?						30
dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen?						31
dat u ’t niet meer aankunt?						32
dat het beter zou zijn als u maar dood was?						33
dat u nergens meer plezier in kunt hebben?						34
dat er geen uitweg is uit uw situatie?						35
dat u er niet meer tegenop kunt?						36
dat u nergens meer zin in hebt?						37

Hebt u de afgelopen week:	0	1	2	3	4

moeite met helder denken?						38
moeite om in slaap te komen?						39
angst om alleen het huis uit te gaan?						40

Bent u de afgelopen week:	0	1	2	3	4

snel emotioneel?						41
angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijv. dieren, hoogten, kleine ruimten)						42
bang om te reizen in bussen, treinen of trams?						43
bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen?						44


Hebt u de afgelopen week wel eens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt?						45
Denkt u de afgelopen week wel eens ”was ik maar dood”?						46
Schieten u de afgelopen week wel eens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen), die u hebt meegemaakt?						47
Moet u de afgelopen week wel eens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten?						48
Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt?						49
Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?						50
	0	1	2	3	4

Hebt u de afgelopen week misschien nog klachten en/of verschijnselen bij uzelf opgemerkt die niet in de bovenstaande lijst voorkomen? Zo ja, wilt u die dan hieronder vermelden?						51

Wanneer zijn uw huidige klachten begonnen? (a.u.b. één hokje aankruisen) minder dan een maand geleden 1-3 maanden geleden 3-6 maanden geleden 6-12 maanden geleden 1-2 jaar geleden 2-5 jaar geleden langer dan 5 jaar geleden						52
Bent u man of vrouw? man vrouw						53
Hoe oud bent u? jaar						54
Datum van invullen:						55

Wilt u nog even controleren of u geen vragen hebt overgeslagen?

4DKL

4DKL

VierDimensionale KlachtenLijst

(Dr. B. Terluin)

Toelichting

Voorbeeld:

Hebt u de afgelopen week last van:

Voelt u zich de afgelopen week:

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

Hebt u de afgelopen week:

Bent u de afgelopen week: